CONSEQUÊNCIAS

TRATAMENTO E SEGUIMENTO

Apesar da heterogeneidade de causas, os princípios fundamentais do tratamento que acarretam a falência ovariana prematura são os mes­mos: a terapia de reposição hormonal, obtenção de gravidez na mulher jovem e/ou preservação da fertilidade e prevenção e tratamento de do­enças associadas (autoimunes) ou decorrentes do hipoestrogenismo

1- Terapia de reposição hormonal (TRH):

O principal objetivo da reposição hormonal nas pacientes porta­doras de FOP refere-se ao alívio dos sintomas provenientes da defi­ciência estrogênica e à manutenção da massa óssea. Existem váriosesquemas diferentes de TRH, e a dose e via de administração do estrógeno variam para cada caso. A associação com progestágenos deve ser obrigatória em todas as pacientes com útero para contrapor o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, evitando as­sim hiperplasia e câncer endometrial. Podem também ser utilizados anticoncepcionais orais. Se fadiga persistente, perda ou diminuição da libido, mesmo com a reposição estrogênica, pode-se considerar a reposição androgênica associada.

2- Prevenção de osteoporose e doença cardiovascular:

Para prevenção de osteoporose, a primeira medida necessária é a re­posição estrogênica, que aumenta a densidade mineral óssea, indepen­dentemente da dose, via de administração ou regime terapêutico. Além da TRH, medidas de prevenção devem ser associadas e consistem em atividade física diária com peso, sol, dieta adequada em cálcio e vitamina D, assim como evitar condições que promovam a perda óssea, como o tabagismo e o abuso de bebidas alcoólicas. Em situações específicas, é necessária a reposição de cálcio e/ou vitamina D. Casos mais graves de perda de massa óssea podem requerer o uso de bifosfonatos orais.

Mulheres com FOP apresentam maior risco para mortalidade de cau­sa cardiovascular, tendo sido demostrado que a aterosclerose se inicia precocemente nestas mulheres. Porém, essa alteração pode ser reversí­vel com seis meses de terapia hormonal cíclica. O seguimento do ponto de vista cardiovascular é muito importante, com investigação específica se necessário.

3 – Apoio psicológico:

O impacto emocional que o diagnóstico de FOP causa na mulher é muito grande. A menopausa natural por si só já causa nas mulheres sentimentos de perda da feminilidade, e muitas vivenciam certo grau de sofrimento. Na FOP, esses sentimentos de perda e frustração cos­tumam ser maiores, o que aumenta com o fato de os sintomas serem mais evidentes. Soma-se a isso a perda da fertilidade precoce, sendo que várias ainda não têm filhos. Frente a esse cenário, muitas vezes essas mulheres requerem um acompanhamento psicológico, que sem­pre lhes deve ser oferecido.

4- Tratamento da infertilidade

O tratamento da infertilidade vai depender do estágio em que foi feito o diagnóstico, podendo ser dividida em:

Prevenção da FOP: pacientes que irão ser submetidas a cirurgia, quimioterapia ou radioterapia podem utilizar de técnicas de preser­vação da fertilidade, criopreservação de tecido ovariano, oócitos e embriões, e assim manter chance de gravidez após o tratamento que leve à FOP (Capítulo 15). Isso vale também para aquelas com dimi­nuição da reserva ovariana precocemente, história familiar de FOP ou diagnóstico de patologias que cursam com FOP (genéticas ou au­toimunes, por exemplo).

Restauração da função ovariana: 5% a 10% das pacientes ainda apresen­tam alguma função ovariana e podem engravidar até mesmo esponta­neamente, no caso de amenorreia secundária com cariótipo normal. Se amenorreia primária, esta chance é praticamente nula.

Nos casos em que se percebe uma diminuição precoce da reserva ovariana em pacientes que desejam engravidar, pode-se tentar esti­mular os ovários em um ciclo de fertilização in vitro. Se os níveis de FSH já se encontram elevados, pode ser útil primeiramente suprimi­-los com terapia estrogênica. Isso melhora a resposta dos ovários. Para estimulação ovariana, os protocolos mais adequados são os es­pecíficos para pacientes más respondedoras, sabendo que essas pa­cientes terão poucos óvulos e embriões, com baixa taxa de sucesso.

5- Aconselhamento genético:

Pacientes com quadros de FOP de origem genética necessitam de aconselhamento genético a respeito dos riscos de alguma complicação para sua prole, caso consigam engravidar.

Síndrome de Turner: pacientes com Turner geralmente entram em FOP antes da puberdade. Cerca de 15-30% têm puberdade espontânea, mas somente 2–5% têm menarca. Estas últimas podem chegar a engra­vidar com óvulos próprios, entretanto apresentam alguns riscos.

Em relação ao feto, apresentam risco cerca de 30% de aborto, 20-25% de chance de anomalia cromossômica e até 50% de possibilidade de restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascer. Isso se deve a um maior número de oócitos com aneuploidia e chance elevada de anomalias uterinas. Além disso, existe um maior risco materno pela incidência aumentada de alterações tireoidianas, obesidade, diabetes e hipertensão, que acometem até 40% das pacientes. Têm também risco aumentado de complicações cardiovasculares. Menos da metade dessas mulheres têm uma gravidez normal.

Frente a isso, antes de se pensar em gravidez, deve-se fazer uma ava­liação da cavidade uterina e das condições clínicas. Se estiver tudo bem para manter uma gestação, a melhor opção é a utilização de óocitos doados. Caso haja condição de utilizar óocitos próprios, um diagnóstico genético pré-implantacional (PGD), que avalia o embrião antes de ser transferido para o útero, deve ser oferecido (Capítulo 13). Se a concep­ção for natural, a avaliação poderá ser feita no pré-natal, pela amniocen­tese ou biópsia do vilo corial.

Em relação à preservação da fertilidade, é muito questionado por se manifestar muito precocemente e ter baixas chances de sucesso. Deve ser avaliado cada caso.

Síndrome do X frágil: mulheres com mutação do gene FMR1 têm risco elevado para FOP, mas às vezes fazem o diagnóstico quando ainda apre­sentam função ovariana e podem conceber ou preservar sua fertilidade. Entretanto, elas podem passar a mutação para a criança e ter um filho com a síndrome. Mesmo as que são portadoras da pré-mutação ainda tem risco de o número de repetições se expandir e terem filhos com a mutação. Essa chance aumenta quanto maior for o número de repetições. Se a mãe tiver mais de 90 repetições, a possibilidade de expandir à mutação completa é maior que 90%, enquanto que, de 59 a 79 repetições, essa chance é de menos de 50%. Mulheres com repetições entre 45 e 70 têm somente 4% a 5% de chance de ter essa expansão para sua prole, mas podem acabar evoluindo para a mutação completa após duas a três gerações.

Assim como na síndrome de Turner, o PGD se faz necessário. En­tretanto, existem algumas dificuldades para se detectar a mutação. Pri­meiramente, o casal deve ser “informativo”, ou seja, os alelos normais da mãe e do pai devem ter número diferente de repetições. Além disso, geralmente a reserva ovariana é diminuída, o que proporciona pequeno número de embriões para serem biopsiados, com chance menor de al­gum embrião normal.

A melhor solução também é a utilização de óvulos doados, com pos­sibilidade de sucesso de até 70%.